為什么“國家基本藥物制度”30年來只開花,不結(jié)果?“醫(yī)療腐敗、藥物濫用以及藥品回扣和“處方費(fèi)“,直至“板凳費(fèi)“之類“創(chuàng)收“,都是幾十年來最糟糕的?!痹谛履陙砼R之際,一本深度揭露醫(yī)療費(fèi)用黑幕、直面醫(yī)改步步維艱的著作《大國醫(yī)改》重磅出版。
本書作者朱幼棣先生曾任新華社新聞研究所副所長,中共山西省委辦公廳副主任,國務(wù)院研究室司長,他說自己不習(xí)慣從“官的角度”去看待和解決民生問題,然后滿足于“收獲”一些不那么靠譜的數(shù)字,而是以大量事實(shí)和數(shù)據(jù)講述醫(yī)療改革的歷史和提出建議。昨日,朱先生因私赴廣州,就《大國醫(yī)改》的話題接受了本報(bào)記者的獨(dú)家專訪,他表示,“在現(xiàn)有衛(wèi)生體制下,在危害極大的醫(yī)療事故中,最難治理的,其實(shí)不是民,而是官。”采寫及圖片整理 本報(bào)記者吳波
為何30年走不出醫(yī)改“地雷陣”?
“三十年來,我們穿過了農(nóng)村改革、經(jīng)濟(jì)體制改革的風(fēng)雨和電閃雷鳴,卻怎么也走不出醫(yī)改的“地雷陣“。醫(yī)療腐敗、藥物濫用等狀況層出不窮,衛(wèi)生體制改革長期以來只開花不結(jié)果,種種讓人憂心的局面究竟緣何而起,中國醫(yī)改的出路又在何方?”近日,《大國醫(yī)改》與讀者見面,為公眾揭開彌漫在醫(yī)改之路的重重疑云,直指隱藏在表象之下的關(guān)鍵所在。作者朱幼棣認(rèn)為,在現(xiàn)有衛(wèi)生體制下,在危害極大的醫(yī)療事故中,最難治理的其實(shí)不是民,而是官。而無論是財(cái)政埋單,還是醫(yī)保保底,窮人都應(yīng)該有免費(fèi)藥。改革根本上就是為了千千萬萬民眾能在低水平的醫(yī)療服務(wù)上,公平合理地享受發(fā)展帶來的成果。舍此之外的堂皇言辭,大抵可認(rèn)為是扯淡。
2009年新一輪改革開啟。對于這次新一輪醫(yī)改的眾多細(xì)節(jié),朱幼棣在《大國醫(yī)改》中做了詳細(xì)的論述和解讀。他認(rèn)為,在新一輪改革意見中,總的趨勢依然還是在延續(xù)老路。人們依據(jù)“公益性”和“信息不對稱”等理由,阻止醫(yī)改的實(shí)質(zhì)進(jìn)展。
朱幼棣先生在接受采訪時(shí)說,“2005年,國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部副部長葛延風(fēng)說了一句大實(shí)話:“中國醫(yī)改基本不成功?!耙皇て鹎永?,此后的整整兩年的時(shí)間里,人們熱衷于言辭的辯論,行鴕鳥之姿,仿佛問題能在口舌之間煙消云散?!?/p>
他認(rèn)為,“由于種種原因,多數(shù)醫(yī)院僅靠國家撥款、收取衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用,無法滿足需要。從上世紀(jì)80年代后期開始,醫(yī)院藥品銷售就存在回扣。國家有關(guān)部門允許醫(yī)院藥品加成最高不超過15%,其初衷也是把暗扣變明扣。沒有想到這暗轉(zhuǎn)明、地下轉(zhuǎn)地上,被扣上“不給錢給政策“,成了“市場化“和一些人掉進(jìn)錢眼的理由?!?/p>
“應(yīng)該說,藥品最高加價(jià)不超過15%,大體在合理的范圍內(nèi)??扇珖鄶?shù)公立醫(yī)院走得太遠(yuǎn)、太過了,對藥品的批零加價(jià)太高了。據(jù)國家發(fā)改委調(diào)查,全國醫(yī)院藥品加成平均達(dá)45%。各級衛(wèi)生行政部門對這些“過度市場化“進(jìn)行過有效監(jiān)管沒有?不說現(xiàn)在小病,往往要經(jīng)過“排除式“的全面檢查和過度治療,有多少“公益性“醫(yī)院、多少種藥品加能成低于15%這個(gè)高限?”
體檢被“套餐”也是“看病貴”之一
朱幼棣說,一位醫(yī)生朋友給他提供了一份北京某著名醫(yī)院健康體驗(yàn)中心《男賓健康體檢套餐項(xiàng)目及其價(jià)格》表。價(jià)格如下:A套餐:1658.8元;B套餐:2464.6元;C套餐:3293.6元;D套餐:5239.2元;E套餐:9465.44元。
其中,最普通的A套餐體檢目錄,也不是為低收入者設(shè)立的體檢,不屬于“基本”醫(yī)療服務(wù)范圍。數(shù)了數(shù),若干個(gè)項(xiàng)目,119個(gè)體檢指標(biāo),不少。平均每個(gè)指標(biāo)收費(fèi)是十多元錢。尿外觀、尿比重,糞便顏色、性狀以及糞便紅細(xì)胞、白細(xì)胞,糞便蟲卵……這些都是必需的嗎?比如糞便的顏色與形態(tài)?
他認(rèn)為,檢查費(fèi)用高,通過套餐式服務(wù)亂收費(fèi),是“看病貴”難解決的重要方面。某些醫(yī)生根本不會(huì)“望聞問切”,不論患者病情如何,還沒說上幾句,立馬被“發(fā)配”去做N項(xiàng)名目繁多的檢查。排隊(duì)交費(fèi),在B超、核磁共振、化驗(yàn)室之間奔波。當(dāng)花出數(shù)百甚至數(shù)千元檢查費(fèi)用之后,病人小心翼翼地拿著一疊檢查單回到診室,醫(yī)生只匆匆掃一眼,便立即提筆開藥,其速度之快,有如神助。
醫(yī)院借檢查之名撈錢牟利已經(jīng)成為醫(yī)療領(lǐng)域亟待解決的問題。有評論認(rèn)為,現(xiàn)在一些醫(yī)生診病的過程,完全“套餐化”、“公式化”,不論病情如何,一律打包做統(tǒng)一檢查。高昂的檢查套餐,并不代表診療水平和保障,反而成了一些醫(yī)院一些醫(yī)生借機(jī)“偷懶”撈錢的手段。
大國醫(yī)改 朱幼棣 著
世界圖書出版公司 2010年12月
無休止的權(quán)力紛爭和利益糾葛將斷送新一輪醫(yī)改
廣州日報(bào):您寫這本書的緣由是什么?
朱幼棣:醫(yī)改是衛(wèi)生體制和機(jī)制的改革。而這個(gè)領(lǐng)域又非常廣,涉及的部門也多。大體說來,有衛(wèi)生、醫(yī)藥、醫(yī)保、政府定價(jià)等。而衛(wèi)生又分為公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療行政監(jiān)管等等。藥品從業(yè)態(tài)來說分為生產(chǎn)、流通、批發(fā)、社會(huì)零售和醫(yī)院銷售等,真是荊棘一般蕪雜。許多與民生相關(guān)的社會(huì)難題都是如此。但這決不是延宕改革、反復(fù)折騰的理由。胡錦濤總書記在黨的十七大報(bào)告中指出醫(yī)改需實(shí)行“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、盈利和非盈利分開”。在已經(jīng)實(shí)施了一年半的新醫(yī)改中,這四項(xiàng)根本性的改革,幾乎沒有動(dòng)。
去年上半年,新一輪醫(yī)改方案剛公布,官員專家紛紛解讀,北大還搞了場兩個(gè)專家的辯論。有些實(shí)質(zhì)問題在方案中并沒有清晰地表述,給各方不同的解讀留出了空間。我認(rèn)為,無休止的權(quán)力紛爭和利益糾葛,延宕、誤導(dǎo)和誤判,將會(huì)斷送新一輪醫(yī)改。我全然明白個(gè)中曲折和原委。已經(jīng)期盼很久、折騰很久、陣痛很久了,不能再這樣繼續(xù)下去了。
廣州日報(bào):這本書的編輯推薦語說,本書是一本揭露醫(yī)療費(fèi)用黑幕的著作,揭露這些黑幕,作為官員,您是否感受到壓力?
朱幼棣:我不認(rèn)為這是一本“揭黑”的著作。本書的針砭時(shí)弊,政論性很強(qiáng),有較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)性和邏輯性。絕不以揭黑之類吸引眼球。其實(shí)這些年來醫(yī)療醫(yī)藥中的爆炸性新聞很多,有的已經(jīng)接近真相,但往往又莫名其妙地不了了之。這些絕不是孤例,而是普遍現(xiàn)象。
當(dāng)然,如此尖銳地直擊問題的要害,自然會(huì)使一些人不快不爽。但瞻前顧后不是我的性格。
醫(yī)改關(guān)鍵是公立醫(yī)院的改革
廣州日報(bào):您覺得這次醫(yī)改有哪些問題需要直面?醫(yī)改到底應(yīng)該改的是什么?
朱幼棣:醫(yī)改關(guān)鍵是需要改醫(yī),改醫(yī)的重點(diǎn)是公立醫(yī)院的改革。醫(yī)改最主要的是改革管理體制與運(yùn)營的機(jī)制。
廣州日報(bào):很多人認(rèn)為,中國醫(yī)改根本就沒有起步。衛(wèi)生部因此陷入“公共形象危機(jī)”。您覺得呢?
朱幼棣:“衛(wèi)生部公共形象危機(jī)”是《中國科學(xué)傳播藍(lán)皮書2009》中說的。這套叢書的編委會(huì)由原國務(wù)委員宋健、衛(wèi)生部長陳竺等任顧問。原話是“在14個(gè)被調(diào)查的政府機(jī)構(gòu)中,衛(wèi)生部知名度很高,但美譽(yù)度較低,處于不太理想,甚至有些公共形象危機(jī)的狀態(tài)”,“學(xué)歷越高,對衛(wèi)生部的知曉度越高,但其美譽(yù)度的評價(jià)越低”。我想了想,這為什么呢?每次出現(xiàn)醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故,出現(xiàn)天價(jià)藥品、醫(yī)院醫(yī)生收受回扣等問題時(shí),衛(wèi)生部門的表態(tài)、查處,都往往遮遮掩掩,不怎么令公眾滿意、信服。我國的煤炭行業(yè)事故多發(fā),每次國家安監(jiān)部門去查處時(shí),其領(lǐng)導(dǎo)都往往指出官煤勾結(jié),是造成重大事故的原因。在層層推高藥價(jià)問題上,衛(wèi)生部門的領(lǐng)導(dǎo)敢說官醫(yī)、官商勾結(jié)嗎?我想不敢。因?yàn)樾l(wèi)生行政部門管辦不分,是一家人。如親生的兒子,該打屁股時(shí),也輕輕拍幾下算了。
廣州日報(bào):為什么一直缺乏有力度的舉措對付“看病難、看病貴”?
朱幼棣:新一輪醫(yī)改,在關(guān)鍵問題即醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上,似有“擱淺”的可能。打一個(gè)比方,汽車交強(qiáng)險(xiǎn)是政策性保險(xiǎn),與職工醫(yī)保相似,而汽車修理則相當(dāng)于醫(yī)院?,F(xiàn)在從交通事故的責(zé)任的鑒定,到修理方案、理賠環(huán)節(jié)監(jiān)管全部缺失,而政府專注于汽修廠零配件、油漆的怎樣采購、什么價(jià)格上,這肯定是舍本求末,能解決修理費(fèi)用高的問題嗎?
醫(yī)院管理要建立獨(dú)立的法人治理體制
廣州日報(bào):您預(yù)測一下,我們還要多少年,可以看到并享受到醫(yī)改的成果?
朱幼棣:按照目前的進(jìn)展來說,總體上,我是持悲觀態(tài)度的?,F(xiàn)在醫(yī)改把目標(biāo)定在了2020年,我看不出有什么特別的意義。
廣州日報(bào):備受詬病的以藥養(yǎng)醫(yī)的源頭在哪里?
朱幼棣:中國公立醫(yī)院占醫(yī)療資源總量的80%以上。不進(jìn)行分類改革,要國家全包肯定不行,國家沒有這個(gè)財(cái)力,都餓不死,也必然活不好。一部分要走向市場,多數(shù)公立??漆t(yī)院、教學(xué)醫(yī)院都有這個(gè)能力,而且實(shí)際上也是盈利的。一部分要改革改制,引進(jìn)民間和國外資本,多元化辦醫(yī)。而靠財(cái)政撥款的公立醫(yī)院大約只能保留一半左右,主要是從事基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的綜合醫(yī)院。這樣,國家才有可能有比較足夠的資金保證醫(yī)院運(yùn)營,實(shí)行醫(yī)藥分開。就醫(yī)院管理而言,要建立獨(dú)立的法人治理體制。比如,醫(yī)院的院長未必都需要醫(yī)生出身,國外就有專業(yè)的醫(yī)院經(jīng)理管理隊(duì)伍。
廣州日報(bào):這幾年《求醫(yī)不如求己》、《不生病的智慧》等書大賣。從側(cè)面說明了老百姓對醫(yī)院和醫(yī)生很失望?
朱幼棣:是的。這類書成了出版的一個(gè)大門類,“求醫(yī)不如求己”也成了一句名言??纯催@類書,一是可進(jìn)行自我藥療,同時(shí)也可以防止庸醫(yī)忽悠。一般小病現(xiàn)在確實(shí)無需上醫(yī)院,社會(huì)上藥店很多;對一些長期服藥的慢性病來說,我國也早已有久病成醫(yī)的說法。
窮人應(yīng)該有免費(fèi)藥
廣州日報(bào):很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)備并不差,醫(yī)生也有經(jīng)驗(yàn),但老百姓就算感冒還是選擇去大醫(yī)院。那么,醫(yī)改對公眾而言,首先要改的是什么呢?
朱幼棣:觀念或理念的轉(zhuǎn)變和形成,更需要事實(shí)教育和經(jīng)驗(yàn)“數(shù)據(jù)”的積累??纯次錆h以小處方出名的好醫(yī)生王爭艷就知道了,她到社區(qū)醫(yī)院后照樣門庭若市。
廣州日報(bào):您怎么看農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生保障?
朱幼棣:新的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障確實(shí)對農(nóng)民的醫(yī)療保障問題起了很大的作用。但總體上說無論籌資水平還是保障程度都比較低,存在的問題也不少。一是農(nóng)村流動(dòng)人口問題,就醫(yī)和報(bào)銷怎么解決?二是保大病住院,還是保日常初級醫(yī)療,這是個(gè)兩難的問題。如果一個(gè)人一年報(bào)銷了3萬元,就有幾百個(gè)人一年看病一分錢不能報(bào)?,F(xiàn)在有些地方報(bào)銷率只有30%左右,就是說大多數(shù)人并沒有實(shí)際上獲得幫助。此外,還有管理上的問題,比如騙?,F(xiàn)象,也并不鮮見,有些農(nóng)村衛(wèi)生室還未建設(shè)和正常開展工作。目前,我國一次住院費(fèi)用平均達(dá)到了萬元,一次門診醫(yī)藥費(fèi)也達(dá)數(shù)百元,在這場醫(yī)藥費(fèi)用與醫(yī)?;I資水平、保障程度提高的比賽中,后者能不能勝出,有很大的疑問。因此,無論是財(cái)政埋單,還是醫(yī)保保底,窮人都應(yīng)該有免費(fèi)藥。